Opća senzibiliziranost ovdašnje javnosti za pitanje lijekova nije nastala samo tako, preko noći. Prvo se neko vrijeme širila impresija da smo zakinuti, da se društvo raslojava na povlaštene i ostale – golemu većinu sa sve manje prava. U zdravstvu to znači da nemaju svi jednako dostupne sve preglede i terapije. Prevedeno u krajnji efekt, da nam je namijenjena različita kvaliteta življenja i samo trajanje života.
Onda je došla pandemija s dugim i neizvjesnim iščekivanjem vakcine, a i tu je bilo svega čim je stigla. Zatim još niz lijekova za suzbijanje koronavirusnog oboljenja. Remdesivir i Paxlovid postali su u međuvremenu najpoznatiji nepostojeći farmaceutski brendovi u Hrvatskoj. No bilo je koječega sličnog i ranije, prije Covida-19; sjetimo se okapanja sa Spinrazom. Osjetljivost na ovu temu, rekosmo, nije od jučer.
Prije nekoliko dana pak stigli su nas odjeci situacije u istom kontekstu u Rijeci. Zbog skupih lijekova tamo su nastradale dvije medicinske sestre i jedna liječnica. Optužene su za nepropisno skladištenje neiskorištenih onkoloških lijekova, valjda citostatika, do isteka roka upotrebe. Šteta se navodno broji milijunima kuna. Na prvi pogled, djeluje gotovo nestvarnom već sama informacija da bi se takvo što uopće moglo dogoditi. Na sve ostale, nameće se zaključak da to ne može biti problem samo u Rijeci. Svaki novi opis događaja ukazuje na uzroke koji daleko nadilaze okvir jedne regionalne klinike za onkologiju.
No promotrimo najprije što se točno zbilo na tamošnjem odjelu za rak. U jedinom njihovu skladištu zatečena je veća količina dotrajalih lijekova, uz desetke boca alkoholnog pića i nešto umjetničkih slika. Čuli smo u međuvremenu da je u istragu uključen i DORH. Zasad slučaj ipak procesuira sama uprava riječkog KBC-a, mada se uokolo govori o mogućim hapšenjima. Uglavnom, pali su otkazi predstojnici klinike, glavnoj sestri na odjelu, kao i sestri zaduženoj za odjelnu ljekarnu.
Nije ludo napomenuti da je ovo zacijelo prvi put da se takvi problemi rješavaju izvanrednim otkazom. A bilo je po hrvatskim klinikama svega i svačeg, čitava jedna mučna povijest gadosti. Zdravstvo nam je iz decenije u deceniju sve zapuštenije, a preko njega se prelama većina društvenih slabosti. Ipak, nije jasno po čemu su dvije sestre i liječnica iz Rijeke toliko gore od svih ostalih. Nakon otkaza su izjavile da s predmetnim lijekovima jednostavno nisu imale što drugo činiti. Možda niti s alkoholom, poklon-vrećicama ili slikama koje su prethodno visjele po zidovima klinike.
Prisvojile ih očito nisu, a sve je interpretirano kao da su organizirale malu Alibabinu pećinu s plijenom. S druge strane, činjenica je da su lijekovi propali. To nije sporno, i načelno znamo da bi sustav morao funkcionirati u smjeru boljeg njihova očuvanja. Upravljanje skupim lijekovima ne bi smjelo biti zadnje među prioritetima javnog zdravstva. Najteža spoznaja ovdje glasi da to upravljanje u biti – ne postoji.
Govorimo dakle o lijekovima na koje se troši petina ukupnog budžeta za bolničko zdravstvo u RH. Ne treba napominjati koliko su financije u zdravstvu kritično pitanje, o njima se raspravlja stalno i žučljivo. Zamislite sad kutijicu tableta koja ne košta više desetaka ili stotina kuna, nego više tisuća ili više desetaka tisuća. Ako imate tumor, ili je netko vaš imao, a nema kome nije, samo se sjetite takve neke kutije. Plaćamo je svi zajedno, kao što i pristoji. I zato što nam je to nešto najvažnije, podrazumijevalo bi se da nad postupkom nabave i korištenja stoji nekakva kontrola.
Vjeveričji refleks onkologa da lijekove gomilaju poput oraha nije incidentan, sistematizirana je pojava. A kad se orasi užegnu, nemamo odgovor na misterij takve sulude prakse. Vidimo samo da je svaki protagonist ostavljen da se snalazi kako zna
Svaki aspirin koji izađe iz svake hrvatske apoteke ima posve lagano sljediv trag. U digitalnoj eri za to više nije nužno ispisivati zasebne izvještaje ni popunjavati formulare. Jedan bi jednostavni kompjutorski program to mogao sam, ako bi se tako htjelo. Nije moguće da nikome nije palo na pamet, međutim, nego se naprosto ne želi. Pritom nije samo cijena ono što treba motivirati na bolje upravljanje.
Praćenje skupih lijekova daje javnom zdravstvu mogućnost da ono samo bolje upozna efekt pojedinog lijeka. Proizvođač ima vlastita saznanja, ali to nema veze s iskustvom svake bolnice pojedinačno. Precizna bi evidencija kod te robe bila naročito važna zbog toga što su npr. onkološke terapije u velikoj mjeri individualizirane. Riječka trojka objasnila je da s lijekovima nije imala što drugo činiti doli ih pospremiti u podrumsku ostavu. Kad ih pacijent ne iskoristi, ako pauzira s terapijom ili umre, nema jednoznačnog protokola za daljnje postupanje. Nije poznato zašto ih nemaju kome poslati na redistribuciju.
Štoviše, nije poznato ni zašto nekakav umreženi program ne reagira čim negdje zapne s upotrebom neke kutije s lijekom. Ostavljeno nam je mašti na igru, da sami pretpostavimo o čemu je tu riječ. Za početak možemo biti sigurni bar to da izostanak jedinstvene napredne baze podataka i protokola za skupe lijekove nije slučajan. Nitko nije toliko nemaran ni glup. Tamo gdje se okreću pusti milijuni, ništa nije slučajno.
Obratit ćemo zato pažnju na jednu drugu perspektivu, imajući na umu glavnu konstantu u ovoj priči. Netko od svega toga jako dobro zarađuje, a nije riječ o državnoj veledrogeriji. Takva ne postoji, iako je premijer Andrej Plenković prije godinu i pol dana javno zavapio da bi nam trebala. Izbjegao bi se dio problema s dugom za lijekove, a – uz iole valjano upravljanje – i trošak za trgovački profit. Dobavljač ne bi ucjenjivao sustav, te bi odnos s korporativnim proizvođačem lijeka bio direktniji. No imamo samo privatne veledrogerije, dok nemamo pojma završava li pojedina kutija citostatika u veni ili u kanti.
Halmed, državna agencija za lijekove i medicinske proizvode, prati isključivo formalnu potrošnju. Na svojim e-stranicama opisuje kako to minuciozno izvodi, povodom jedne petogodišnje publikacije o trošenju lijekova. Za razliku od većine ostalih europskih zemalja, može se tamo doznati, oni ne uzimaju u obzir jedino veleprodaju. Nego sve javne i specijalizirane i bolničke apoteke, tj. maloprodaju, do svake kutije.
Svejedno nemamo pojedinačne ni zbirne, kamoli dalje obrađivane podatke iz kuta korisnika, pacijenta. Ujedno ni iz rakursa liječnika ili bolnice, pa dominira trgovački rezon sveukupnog pristupa upravljanju lijekovima. Očituje se to i na djelovanju ministra, što nije problem samo zbog sadašnjeg, Vilija Beroša. Vjeveričji refleks onkologa da lijekove gomilaju poput oraha nije incidentan, sistematizirana je pojava. A kad se orasi užegnu, nemamo odgovor na misterij takve sulude prakse. Vidimo samo da je svaki protagonist ostavljen da se snalazi kako zna lično.
Ministar lišen odgovornosti – Vili Beroš (Foto: Vjeran Žganec Rogulja/PIXSELL)
Uslijed tako uređene realnosti, liječnici su direktno izloženi farmaceutskoj industriji. Neki su od njih u sprezi s njom, a stanoviti se utjecaj ostvaruje i na udruge pacijenata. Ministri i vodstva HZZO-a su kondicionirani da iza svega vide samo brojke. Primjerice, umijeće pregovaranja oko diskonta na količinu opalo je 2016. godine za 20 posto, izraženo u razlici među diskontnim iznosima. Odnosno, profit farmaceutskim kompanijama skočio je tad za pola milijarde kuna.
Nema uvezivanja informacija, nema objedinjavanja ni procesuiranja radi unapređenja zdravstvenih učinaka. Pacijenti su svedeni na potrošače, a znanje o njihovu doživljaju – prežive li ga ili ne – više je anegdotalne naravi
No merkantilni pristup javnom zdravstvu postavljen je kudikamo šire od stavke upravljanja lijekovima. Lako ga je detektirati u zadanome modusu poslovanja bolnica, odvojenih poput konkurentskih pogona. Primarna zaštita izručena je tržištu, o dijagnostici da se ne govori. Liječnici zaposleni u javnom sektoru naveliko tezgare po namnoženim privatnim ustanovama. Bez njih potonje ne bi opstale, a oni sami ne bi imali prostor za ekstrazaradu.
U političkom smislu pokazuje se iluzornim svaki pokušaj obrane javnog zdravstva od takvih postavki. Dokazano je to i kroz lanjsku proceduru izmjene Zakona o zdravstvenoj zaštiti. Netragom je tad i bez objašnjenja iz prvotnog nacrta iščeznula odredba o nemogućnosti prekomjernog rada u fušu. Pošast javno-privatnog partnerstva ne davi sustav mjestimice, nego generalno.
Utoliko su i upiti o potencijalnom novom pokretanju nekadašnje razgranate proizvodnje lijekova i cjepiva poprilično izlišni. Nema odvojenih pomaka bez temeljite izmjene krovne paradigme. Zato i jest moguće da skupi lijekovi završe odloženi do isteka roka upotrebe, s epilogom otkaza tek izvršnom terenskom kadru. Također, zato je moguće da ministar zdravstva ostane neokrznut i prav. Istovremeno je njegov mandat obilježen aferom do afere s nemjerljivo težim posljedicama. Najnovija se tiče upravo središnje nabavke skupih lijekova. Naučili smo tako u međuvremenu da se pojedini od njih zovu Paxlovid i Remdesivir.
Beroš je naime još u veljači odgurnuo narudžbu Paxlovida ustranu, kasnije ustvrdivši da taj antivirotik baš i nije jako dobar. Pola godine zatim je promijenio stav i potpisao službeno trebovanje. Ne zna se koliko je ljudi u tom periodu podleglo komplikacijama od zaraze koronavirusom. Najpoznatiji je recentni primjer našeg kolege i druga Vladimira Matijanića kojeg je sustav doslovce pustio da umre u mukama.
Nebrojene druge, neimenovane žrtve kvarnog javnog zdravstva ostat će prezrene bez ikakve šire reakcije. A daleko od toga da je upravljanje skupim lijekovima jedini pokazatelj tendenciozne dezintegriranosti sustava. Ovdje smo već pisali o primjerima neiskorištenih mogućnosti Portala zdravlja, kao i podataka iz pritužbi pacijenata. Na vrhunske informatičke alate za to su inače već potrošene stotine milijuna kuna.
Sam je Portal zdravlja mogao poslužiti za platformu kojom će se bolje povezati konkretne pacijente i njihove liječnike. Nije zaživio u punini svog potencijala, dok je s pritužbama još gore. Izbrojali smo najmanje deset adresa predviđenih za slanje primjedbi i mišljenja, ali svaka od njih djeluje samostalno. Nema uvezivanja informacija, nema objedinjavanja ni procesuiranja radi unapređenja zdravstvenih učinaka. Pacijenti su svedeni na potrošače, a znanje o njihovu doživljaju – prežive li ga ili ne – više je anegdotalne naravi.
Upravo tako izgleda krajnji te presudni kontekst događaja u Rijeci. Događaja, valja reći, neviđeno bizarnog i bolno banalnog. Istek roka upotrebe za multimilijunski skupu gomilicu lijekova otkriven je na najgluplji zamisliv način. Liječnica je stala tih artikala naručivati više nego ranije, a mimo svega se možda i zamjerila nekome od pretpostavljenih. Teško je povjerovati da bi u protivnom to uopće bilo otkriveno, bez osobno i privatno postavljenih motiva.
Javno zdravstvo u RH premreženo je takvim odnosima. Konačno, sve su javne politike ovdje uvjetovane individualnim probitkom. Stoga bismo bez rezerve mogli ustanoviti da na isti način funkcioniraju svi naši strateški sektori. Zdravstvo je samo jedno izdašno, temeljito uzurpirano lovište kapitala. Nevolja je dakako tim veća što govorimo o sektoru koji služi spašavanju života, a doguran je dotle da ubija vlastite štićenike.
