Dagmar Radin profesorica je zagrebačkog Fakulteta političkih znanosti, specijalizirana za zdravstvene i javne politike, političku ekonomiju razvoja i korupciju. Dva desetljeća živjela je u SAD-u, gdje je doktorirala političke znanosti na Sveučilištu sjevernog Teksasa. Radila je na Državnom sveučilištu u Mississippiju, gdje je još uvijek suradnica u Centru za društvena istraživanja.
U tekstu ‘Zdravstvena politika u Hrvatskoj: Slobodni pad’, objavljenom u knjizi ‘Policy-Making at the European Periphery’, tvrdite da 25-godišnje nepostojanje osmišljene zdravstvene politike dovodi do stalnog pada kvalitete i efikasnosti usluge. Dva najveća problema su financiranje i organizacija. Hrvatska za zdravstvo izdvaja oko 6,8 posto BDP-a te je po izdvajanjima na samom dnu EU-a, čiji je prosjek 9,8 posto. Kako se to odražava na sposobnost hrvatskog zdravstva da savlada izazov pandemije koronavirusa?
Oblik i razina financiranja zdravstvenog sustava samo su jedan ulazni faktor koji utječe na sposobnost zdravstvenog sustava da postigne jedan od svojih ciljeva – zdravlje populacije. Nakon što jedna zemlja odluči koliko smatra da je potrebno izdvajati na zdravstveni sustav, što odražava važnost zdravstvenog sustava u odnosu na ostale sektore, sljedeće je pitanje koji udio tog novca ide na osiguranje zdravlja populacije, odnosno na javno zdravstvo, a koji na skrb za pojedinca. Unatoč komparativno niskoj razini izdvajanja za zdravstvo i niskoj razini ulaganja u javno zdravstvo – od tih 6,8 posto, samo 0,65 otpada na javno zdravstvo, odnosno na Hrvatski zavod za javno zdravstvo i cjepiva – hrvatski zdravstveni sustav u ovoj se fazi uspijeva donekle nositi s izazovom pandemije. Za to je zaslužan dobro razvijeni sustav javnog zdravstva koji je uveo doktor Andrija Štampar, vjerujući da zdravstveni sustav ima veliku odgovornost u službi za opće dobro.
S obzirom na nemogućnost velikog broja testiranja i nedostatak medicinske opreme, Hrvatska je prilično rano uvela druge mjere koje pomažu, odnosno kompenziraju nedostatke u javnom zdravstvu
Da li je niska razina financiranja povezana s činjenicom da Hrvatska provodi najmanje testova od svih europskih zemalja?
Svakako, objektivno gledajući, manjak resursa i u dobrim vremenima utječe na sposobnost sustava da zajamči sredstva, a što se sada pri upravljanju pandemijom pokazalo ključnim u odnosu na sposobnost testiranja ili nabavku zaštitne opreme. No iz primjera Njemačke je vidljivo da i sposobnost brzog testiranja velikog broja ljudi ne jamči uspjeh u slučaju COVIDA-19. S obzirom na nemogućnost velikog broja testiranja i nedostatak medicinske opreme, Hrvatska je prilično rano uvela druge mjere koje pomažu, odnosno kompenziraju nedostatke u javnom zdravstvu. Međutim, cijena tih mjera značajno se odražava na gospodarstvo, socijalne procese – gdje se očekuje porast negativnih trendova obiteljskog nasilja – i individualnu slobodu. Financiranje jest bitan faktor, ali isto tako je važno kako je taj novac potrošen i usmjeren. Bitni faktori su i organizacija sustava i upravljanje njime. Primjer zemlje koja troši tri puta više od Hrvatske na zdravstveni sustav je SAD, gdje su resursi usmjereni na skrb pojedinca, a nauštrb javnog zdravstva i zdravlja zajednice.
Porast nejednakosti
Problem je i nedostatak kadrovske politike. Prema Hrvatskoj liječničkoj komori, sustav ima manjak od oko 4000 liječnika, a Hrvatski strukovni sindikat medicinskih sestara i tehničara upozorava da nedostaje oko 12.000 njihovih kolega. Koji su uzroci takvog stanja i što to znači ukoliko situacija eskalira – već sada je preko petsto zdravstvenih djelatnika u izolaciji?
Problem odljeva zdravstvenih djelatnika iz Hrvatske predstavlja dodatni otežavajući faktor u ovoj situaciji pandemije. To će biti još vidljivije, jer su liječnici najizloženiji te se može očekivati da će još veći broj morati u samoizolaciju. Iako su ovo izvanredne okolnosti koje stavljaju i najbolje kadrovirani zdravstveni sustav pod pritisak, riječ je o izazovu koji će pokazati u kojim segmentima sustava najviše nedostaje liječnika. Broj liječnika u Hrvatskoj je – s 324 liječnika na 100 tisuća stanovnika – nešto niži od prosjeka EU-a, gdje taj broj iznosi 361 na 100 tisuća. Manjak zdravstvenog kadra najuočljiviji je u primarnoj skrbi, jer je to prva točka kontakta pacijenta sa sustavom, te utječe na dostupnost posebice u ruralnim područjima. Primjer onoga što se može dogoditi je Italija, gdje zdravstveni sustav nije u mogućnosti pružiti pomoć svima kojima je to potrebno te je pokazao potrebu cjelovitog pristupa ovoj javnozdravstvenoj, ali i humanitarnoj krizi. Zato je sustav javnog zdravstva koji je usredotočen na skrb usmjerenu na zajednicu izuzetno bitan faktor. Nije realno očekivati da same bolnice i klasični sustav koji se oslanja na medicinsko osoblje locirano u medicinskim centrima mogu u slučaju pandemije spasiti populaciju.
Prema podacima Demografskog atlasa hrvatskog liječništva iz 2017., u zdravstvenom sustavu je postotak liječnika-specijalizanata javnozdravstvene medicine iznosio 0,4 posto svih liječnika specijalizanata, što predstavlja rast od 0,2 posto u odnosu na deset godina ranije. Od 2007. ustanovljen je rast udjela žena, ali je njihova prosječna dob četiri godine viša. Što se epidemiologa tiče, oni čine 1,6 posto sveukupne populacije liječnika te bilježe blagi pad u zadnjih deset godina – s 3,6 na 3,2 liječnika epidemiologa na 100 tisuća stanovnika. Zabrinjavajući trend jest činjenica da populacija specijalista-epidemiologa stari: 2007. je prosječna dob bila 48,5 godina za muškarce, a 46,9 godina za žene. Taj se prosjek do 2017 . povisio za četiri godine u oba spola. To ukazuje da se zapravo populacija liječnika ne obnavlja što se tiče održivosti sadašnjeg stanja. Od svih epidemiologa, 82 posto zaposleno je u županijskim zavodima za javno zdravstvo, dok je samo 0,6 posto zaposleno u privatnom sektoru. To ukazuje da naš sustav javnog zdravstva počiva na liječnicima čiji se broj smanjuje kroz godine.
U Massachusettsu je cijena bolničkog liječenja neosiguranog pacijenta koji je bolovao od koronavirusa iznosila oko 35.000 dolara. Zbog toga većina svijeta univerzalno zdravstveno osiguranje vidi kao najbolji način da se distribuira rizik
Nagađa se da će Vlada suspendirati Zakon o radu, čime bi se omogućilo jednostrano rezanje plaća i socijalnih prava tijekom pandemije. S druge strane, Europska federacija sindikata javnih službi (EPSU) u dopisu Vladi RH upozorava da su u Italiji sindikati neposredno uključeni u pregovore oko rješavanja krize. Kako komentirate ove najave?
Aktualna kriza prestala je biti samo pitanje javnog zdravlja, njezin se opseg proširio. Postala je i ekonomska kriza, a ovisno o trajanju, moguće i društvena. Demokratske vlade uvode izvanredne mjere bez presedana, koje ozbiljno ograničavaju ekonomsku aktivnost te nameću ograničenja osobnih sloboda. Već vidimo izravne zdravstvene posljedice, u smislu rasta zloupotrebe opojnih supstanci te porasta obiteljskog nasilja u drugim zemljama. Čak ako ih i ne pratimo, možemo očekivati iste posljedice i u našoj zemlji. Ako joj se odgovarajuće ne pristupi, ekonomska kriza vjerojatno će voditi do porasta nejednakosti. S obzirom na kompleksnost problema, očito je da treba pokrenuti sveobuhvatan i inkluzivan proces odlučivanja o ekonomskim i društvenim mjerama. To je naročito važno u demokraciji, kako bi odluke bile legitimirane. Ukoliko razmatrate suspenziju zakona koja će negativno utjecati na određenu društvenu grupu, demokratski proces podrazumijeva da ta grupa bude uključena u donošenje tih odluka, tako da njezini interesi budu uvaženi. Također, sve odluke i mjere koje utječu na privatni sektor trebale bi uključivati poglede onih koji predstavljaju interese tog sektora. Očito je da tržište neće biti u stanju samo savladati ekonomsku krizu te da je nužna državna intervencija upumpavanjem novca, i to kombinacijom povećavanja državnog duga i smanjivanja potrošnje u javnom sektoru.
Hrvatska ne proizvodi nijedan proizvod važan za borbu protiv virusa SARS-CoV-2, poput maski i zaštitne opreme, pa čak ni medicinski alkohol. Ugašena je proizvodnja lijekova i cjepiva u Imunološkom zavodu. U Njemačkoj se pak razmatra pokretanje europske proizvodnje lijekova, jer bi zbog zatvaranja tvornica u Indiji moglo doći do nestašica. Da li ima smisla, i kako, revitalizirati našu proizvodnju?
Nisam prva koja ističe da bi postojanje domaće proizvodnje medicinskih proizvoda i lijekova pomoglo da se zadovolje naše vlastite potrebe tijekom krize kao što je ova, čak ako to ne bi u potpunosti ispunilo naše potrebe. Investiranje u znanost i tehnologiju te stvaranje plodonosnog okruženja, u kojem se razvija poduzetništvo i stimuliraju javno-privatna partnerstva u zdravstvenoj skrbi, od esencijalne je važnosti. Vidjeli smo primjere toga u drugim zemljama. Fokus javno-privatnih partnerstva do sada je bio na specijalističkoj, pomoćnoj, hitnoj i dijagnostičkoj skrbi, ali u budućnosti postoji perspektiva i u preventivnoj, primarno kućno orijentiranoj skrbi te u drugim poljima. Znanost i tehnologija u medicinskom sektoru već su napredovale zahvaljujući javno-privatnim partnerstvima kroz projekte koje financira EU. Primjer je trenutni Innovative Medicines Initiative koji se podupire kroz EU-ov program Horizon2020, čiji je cilj naći rješenja za COVID-19 te koji će dijelom biti financiran od farmaceutske industrije. Slične inicijative, iako ne toliko velike, trebaju biti podupirane i u Hrvatskoj, umjesto da privatnu i javnu sferu vidimo kao dvije odvojene i suprotstavljene strane.
Pouke iz Italije
Italija je od 1990-ih privatizirala velik dio zdravstvenih ustanova, a izdvajanja iz državnog proračuna srezana su za milijarde eura. Da li su za aktualne probleme talijanskog zdravstva odgovorne i navedene neoliberalne reforme?
Moguće je da razlozi za izazove s kojima s talijanski zdravstveni sustav suočava u savladavanju pandemije leže više u tajmingu odluka i priprema negoli u elementima samog zdravstvenog sustava, no prerano je da se okrive, kako ih nazivate, ‘neoliberalne reforme’. Po podacima Svjetske zdravstvene organizacije iz 2019., Italija je vrlo uspješna po pitanju prevencije prerane smrti, s jednom od najnižih stopa u svim zemljama EU-a. To je dijelom odraz solidnih javnozdravstvenih politika po pitanju pušenja i konzumacije alkohola. Postoji visoko decentraliziran zdravstveni sustav koji osigurava univerzalnu pokrivenost stanovništva, no financiranje je smanjeno tijekom ekonomske krize iz 2008. i s 8,8 posto BDP-a ostaje ispod prosjeka EU-a. Nejednakosti u fiskalnim kapacitetima i učinkovitosti zdravstvenog sustava pojedinih regija jesu zabrinjavajuće, s obzirom na to da su tri četvrtine sredstava javno financirane, a ostatak iz doprinosa. Italija ima solidan sustav primarne zaštite, dugu tradiciju javnog zdravstva i natprosječan broj liječnika, iako je bolnički kapacitet od 2008. smanjen. Aktualni problemi u Italiji po mom su mišljenju posljedica kombinacije sporog i kasnog početka primjene epidemioloških mjera te značajno starije populacije, što dovodi do većeg mortaliteta.
SAD je jedina visokorazvijena zemlja koja nema univerzalno zdravstveno osiguranje i plaćeno bolovanje. Mediji su izvijestili o slučaju tinejdžera iz Kalifornije kojemu je odbijeno liječenje zato što nije imao osiguranje. Preminuo je, a njegova se smrt povezuje s koronavirusom. Kritično nedostaje zaštitne opreme i respiratora. Istovremeno su postali zemlja s najviše oboljelih na svijetu. Koliki su kapaciteti američkog sustava da savlada pandemiju, prijeti li mogućnost katastrofe gore od one u Italiji?
Sjedinjene Države troše otprilike 17 posto svog BDP-a na zdravstvo, međutim nisu adekvatno pripremljene za pandemiju. Postoji nekoliko razloga – jedan je da nemaju univerzalnu zdravstvenu skrb. Zdravstvena skrbe se ne doživljava kao pravo, nego nešto što treba zaraditi. Ako promotrimo spektar na čijem jednom kraju je zdravstvena skrb usmjerena na zajednicu, a na drugom skrb usmjerena na pacijenta, američki je sustav – poput većine zapadnih zdravstvenih sustava – izgrađen oko skrbi usmjerene na pacijenta, a u Americi i pod dodatnim uvjetom da je pacijent u stanju platiti liječenje. Osiguranjem nije pokrivena cjelokupna populacija, nego je ono zasnovano na privatnim policama – osim ako ste zaposleni u federalnoj ili državnoj službi ili ste služili u oružanim snagama, odnosno napunili ste 65 godina. Prema izvještajima, u Massachusettsu je cijena bolničkog liječenja neosiguranog pacijenta koji je bolovao od COVIDA-19 iznosila oko 35 tisuća dolara. Zbog toga većina svijeta univerzalno zdravstveno osiguranje – po Bismarckovom ili Beveridgeovom modelu – vidi kao najbolji način da se distribuira rizik, smanji nejednakost i osigura najefikasnija pokrivenost populacije za najmanje novca.
Prijašnjih godina u Hrvatskoj su i SDP i HDZ zastupali politike pripuštanja tržišta u zdravstvo te bolje usluge za imućnije. Čini se da iz pandemije koronavirusa proizlazi nužnost postojanja kvalitetnog i dostupnog javno financiranog zdravstva. Možemo li očekivati da će ova kriza dovesti do povratka snažnog i odgovarajuće financiranog javnog zdravstva?
Za uspješno rukovođenje zdravstvenom pandemijom, osnaživanje zdravstvenog sustava – a pogotovo javnog zdravstva – je sine qua non, odnosno nužno. To znači da zdravstveni sustav mora u središte staviti dobrobit populacije. Kao što sam rekla, Hrvatska troši 6,8 posto BDP-a na zdravstvo, od čega 0,16 posto otpada na javno zdravstvo i povezane djelatnosti, a 0,5 posto na cjepiva. Ovo ukazuje na poznatu činjenicu da se investicije u javno zdravstvo isplate najviše od svih ulaganja u zdravstvo. S druge strane, ti brojevi ističu i koliko malo ulažemo u zdravstvo općenito, a naročito u sektor javnog zdravstva. U primarnu zdravstvenu skrb – koja zajedno s javnim zdravstvom predstavlja osnovu zdravstvenog sustava – ulažemo oko 16 posto čitavog proračuna. Pametno ulaganje – koje bi u vidu imalo dugoročnu perspektivu te koristi koje bismo mogli imati od brige za zdravstvo okrenuto zajednici – značilo bi uložiti više u ova dva segmenta.
Potražite novi broj tjednika Novosti od petka na kioscima. Informacije o pretplati pronađite ovdje.
