Odluka da pravo na zdravstveno osiguranje za nezaposlene osobe izvan registra zavoda za zapošljavanje ovisi o osobnim dolascima u Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) svaka tri mjeseca, po svemu sudeći, nije jedina odredba novog Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (ZOZO) čija će se ustavnost preispitivati, a na red će doći i pitanje je li novim zakonom došlo do povrede prava EU-a. Ispod radara javnosti prošla je, naime, na više razina problematična promjena po kojoj HZZO više nije dužan objavljivati cijene lijekova u Narodnim novinama i to zaista ne čini od 1. travnja, kada je zakon stupio na snagu. Da oko tumačenja posljedice izmjene zakona ne bi smjelo biti nedoumica potvrđuje i izjava HZZO-a za Novosti: "Stupanjem na snagu Zakona o izmjenama i dopunama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (Narodne novine broj 33/23.), od 1. travnja 2023. godine HZZO više ne objavljuje cijene lijekova utvrđene listama lijekova."
Člankom 20. stavom 6. važećeg Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisano je da se na web-stranici HZZO-a objavljuju i da javno budu dostupni sljedeći podaci: šifra anatomsko-terapijske-kemijske (ATK) klasifikacije lijekova Svjetske zdravstvene organizacije, uobičajeni (nezaštićeni) naziv lijeka, zaštićeni naziv lijeka, naziv nositelja odobrenja za stavljanje lijeka u promet, oblik i pakiranje lijeka te iznos sudjelovanja osigurane osobe u cijeni lijeka. Navedeni podaci dostupni su na linku.
Cijene lijeka za definiranu dnevnu dozu, cijenu pakiranja i jediničnog oblika lijeka te uvjete pod kojima se lijekovi mogu propisivati na recept HZZO-a ili primijeniti u liječenju osigurane osobe u okviru zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, kao i šifru anatomsko-terapijsko-kemijske (ATK) klasifikacije lijekova Svjetske zdravstvene organizacije, uobičajeni (nezaštićeni) naziv lijeka, zaštićeni naziv lijeka, naziv nositelja odobrenja za stavljanje lijeka u promet, oblik lijeka i način primjene – sve navedeno je HZZO obvezan staviti na uvid ugovornim partnerima HZZO-a koji su povezani s prometom lijekova te nositeljima odobrenja za stavljanje lijeka u promet s kojima HZZO utvrđuje cijenu lijeka, tvrde za Novosti iz HZZO-a.
Za lijekove 9,9 milijardi kuna?
Zavodu smo se obratili kako bismo raščistili nejasnoće koje mogu proizaći iz izmjena zakona i povezanih pravilnika, ali i zato što Ministarstvo zdravstva (MiZ) odbija odgovarati na pitanja o razlozima uvođenja ove mjere i o njezinim pravnim i financijskim konzekvencama. Njihov odgovor, ukratko, potvrđuje naše viđenje zakonskih promjena, kao i činjenica da je najmanje trećina potrošnje zdravstvenog proračuna – i to jedina koja se do sada djelomično mogla očitati u Narodnim novinama – sada potpuno nevidljiva i skrivena za analizu. U tom kontekstu spomenimo HALMED-ov podatak da je u 2020. godini na lijekove potrošeno fascinantnih 9.876.805.560 kuna (ukupan zdravstveni proračun je bio manji od 30 milijardi), a da rabati na lijekove u Hrvatskoj dosežu do 90 posto, što se vidi u tablicama koje objavljujemo.
To govori da se u Hrvatskoj lijekovi preplaćuju i do tog postotka, a da Ministarstvo zdravstva poduzima sve kako bi se to nesmetano nastavilo, dok zbog financijskog opterećenja sustava prstom upire u nezaposlene ljude i tjera ih da svoje pravo na zdravstvenu zaštitu dokazuju u ponižavajućem i vjerojatno protuustavnom postupku.
U dokumentu koji je bio u e-Savjetovanju nismo otkrili obrazloženje zakonske izmjene koja je snizila ionako kritično nisku transparentnost načina potrošnje zdravstvenog proračuna, a čime je prekršena Direktiva Vijeća 89/105/EEZ od 21. prosinca 1988. godine o transparentnosti mjera kojima se uređuje određivanje cijena lijekova za humanu uporabu, koja u članku 2. točki 3. kaže da "u slučaju da je odobren promet lijekovima tek nakon što nadležno tijelo određene države članice odobri cijenu proizvoda... nadležna tijela najmanje jedanput godišnje objavljuju u odgovarajućem glasilu i dostavljaju Komisiji popis lijekova, čija je cijena utvrđena tijekom odgovarajućeg razdoblja, zajedno s cijenama koje se mogu primijeniti za ove proizvode". Budući da i MiZ odbija odgovoriti na pitanja Novosti, možemo govoriti samo o posljedicama.
Ana Horvat Vuković, profesorica na katedri za ustavno pravo Pravnog fakulteta u Zagrebu, tvrdi da nema dileme da je ukidanjem obaveze da cijene lijekova budu objavljene u službenom glasilu prekršena Direktiva EU-a, a time i Ustav RH.
- Ovo je vrlo važno pitanje o kojemu se u Hrvatskoj uopće ne raspravlja. Inače je promet lijekovima netransparentan, a ovom je promjenom došlo minimalno do povrede prava na pristup informacijama, sve da i nije riječ i o povredi europskog prava, koja kod nas predstavlja istodobnu povredu Ustava RH i njegovog jamstva vladavine prava. Samo je Ustavni sud ovlašten da odgovori na sve dvojbe, no i prije eventualnog ustavnosudskog postupka jasno je da se radi o kršenu obaveza iz Direktive - tvrdi Horvat Vuković.
Inače je promet lijekovima netransparentan, a ovime je došlo minimalno do povrede prava na pristup informacijama, sve da i nije riječ i o povredi europskog prava, koja kod nas predstavlja istodobnu povredu Ustava i njegovog jamstva vladavine prava – kaže Ana Horvat Vuković
Ured pučke pravobraniteljice Tene Šimonović Einwalter otvorio je, povodom pitanja koje smo uputili, proceduru ispitivanja usklađenosti izmjena ZOZO-a s bitnim propisima. "Transparentnost zdravstvenog sustava iznimno je važna za izgradnju povjerenja građana kao njegovih korisnika te je važna za ostvarivanje prava na zdravstvenu zaštitu kao jednog od Ustavom zajamčenih prava. Zato smo na temelju ove informacije otvorili predmet u kojem ćemo ispitati je li Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju u ovom dijelu usklađen s relevantnim propisima te kako utječe na ljudska prava u Hrvatskoj", javili su iz tog ureda, dodajući da "ne mogu prognozirati koliko će trajati rad na predmetu, u pravilu su mjeseci u pitanju".
Iz Hrvatskog društva za farmakoekonomiku i ekonomiku zdravstva izražavaju zaprepaštenost izmjenama zakona i tvrde da su konzultacije njihove udruge s odvjetnicima u toku. "Iz informacija kojima trenutno raspolažemo proizlazi da je vjerojatnost da pred Ustavnim sudom zatražimo ocjenu ustavnosti promjene odredbi koje dodatno onemogućavaju kontrolu prometa lijekovima vrlo visoka, a pravni argumenti za takvu inicijativu dosta jaki. Vidimo kršenje Direktive EU i cijelog niza hrvatskih propisa. Također ćemo se putem obrasca službeno obratiti Europskoj komisiji", najavljuje predsjednik udruge Ranko Stevanović.
Na takav postupak u odnosu na Komisiju upućuju i iz EK-a.
- Europska komisija nije u mogućnosti davati pravno mišljenje o usklađenosti nacionalnog zakonodavstva s direktivom EU-a o ovako ograničenom skupu informacija, tim više što se pravno tumačenje nalazi u nadležnosti sudova. Koliko nam je poznato, Komisija dosad nije zaprimila nijedan zahtjev, pritužbu niti bilo kakve informacije od dionika prema kojima nacionalno zakonodavstvo Republike Hrvatske ne bi bilo usklađeno s EU-om na način na koji je to definirano spomenutom direktivom. O potencijalnim povredama prava Unije Komisiju je moguće formalno obavijestiti putem online obrasca za pritužbe - za Novosti je izjavila Andrea Čović Vidović iz Predstavništva EK-a u Hrvatskoj.
Moraju objaviti
Jagoda Botički, voditeljica Službe za praćenje i promicanje prava na pristup informacijama u uredu Povjerenika za informiranje, u postojećem ZOZO-u i dalje nalazi obavezu javne objave cijene lijeka, no ukazuje i na to da je člankom 90. stavkom 2. Ustava RH propisana objava propisa koje donose pravne osobe s javnim ovlastima "na dostupan način u skladu sa zakonom".
"Člankom 10. stavkom 1. točkom 2. ZPPI-ja je propisano da tijela javne vlasti na svojim službenim stranicama objavljuju opće akte i odluke koje donose a kojima se utječe na interese javnosti. Ukoliko je Odlukom propisano da sastavni dio Odluke čine i prilozi, tijela javne vlasti su dužna objaviti i priloge.
Člankom 10. stavkom 1. Statuta HZZO-a je propisano da Upravno vijeće donosi opće akte, a točkom 26. da opći akt predstavlja i (odluka) utvrđivanje osnovne i dopunske liste lijekova. Člankom 20. stavkom 2. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju propisan je sadržaj Liste lijekova, kao općeg akta.
Pregledom službene stranice HZZO-a je utvrđeno da je, nakon stupanja na snagu Zakona o izmjenama i dopunama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, na poveznici objavljena Odluka upravnog vijeća o utvrđivanju osnovne liste lijekova HZZO-a, kojom je propisano da je Lista lijekova sastavni dio Odluke, a koja sadrži sljedeće podatke: lijekove prema šifri anatomsko-terapijsko-kemijske (ATK) klasifikacije lijekova Svjetske zdravstvene organizacije, uobičajenom (nezaštićenom) nazivu lijeka, zaštićenom nazivu lijeka, nazivu nositelja odobrenja za stavljanje lijeka u promet, obliku lijeka i načinu primjene, cijeni lijeka za definiranu dnevnu dozu, cijeni pakiranja i jediničnog oblika lijeka te uvjete pod kojima se lijekovi mogu propisivati na recept Zavoda ili primijeniti u liječenju osigurane osobe u okviru zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja.
Dok kod neosiguranih ljudi govorimo o eventualnim milijunima uštede, ovdje je riječ o izvjesnim milijardama prekomjerne potrošnje koje Beroševim izmjenama zakona ne samo da neće biti riješene, nego će se dodatno zamagliti
Lista lijekova nije objavljena uz Odluku, dok je na poveznici https://hzzo.hr/zdravstvena-zastita/lijekovi/objavljene-liste-lijekova objavljena samo Lista lijekova koja sadržajem ne odgovara prilogu Odluke koju je donijelo Upravno vijeće i koja čini njezin sastavni dio, odnosno ne predstavlja doneseni opći akt.
Sukladno naprijed iznesenom radi pravilne primjene ZPPI-ja, HZZO je dužan objaviti Odluku o utvrđivanju osnovne i dopunske liste lijekova koju je donijelo Upravno vijeće, koje je sastavni dio i lista lijekova čiji je sadržaj propisan člankom 20. stavkom 2. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju", tvrdi Botički.
Drugim riječima, iz ureda povjerenika ne misle da je MiZ izmjenama propisa izbjegao obavezu objave cijene lijeka i da je u svakom slučaju krši, ne objavljujući je na stranicama Zavoda i/ili u Narodnim novinama. Razlog za takvo tumačenje je vjerojatno u tome što je povjerenik razmotrio samo dio propisa koji reguliraju ovo područje.
Nije od jučer
Problem zapravo počinje 2018. godine, kada je tadašnji ministar zdravstva Milan Kujundžić iz Zakona o lijekovima (ZOL) uklonio odredbu po kojoj su "fizičke i pravne osobe koje imaju dozvolu za promet lijekovima na veliko obvezne lijekove koji se nalaze na osnovnoj, odnosno dopunskoj listi lijekova Zavoda, prodavati po cijenama utvrđenim sukladno pravilniku o mjerilima i načinu određivanja cijena lijekova na veliko, te načinu izvješćivanja o njima". Već nakon ovog poteza cijena na listi nikoga nije obvezivala. U stručnim se krugovima tada izrugivalo objašnjenje HZZO-a da će se naknadnim pregovorima na razini zdravstvenih ustanova i javnim nabavama dodatno rušiti cijene i stvarati uštede, jer se u realnosti ovime samo otvorila mogućnost za dodatne manipulacije cijenom.
Veledrogerije za isti lijek imaju različite cijene i rabate za svaku zdravstvenu ustanovu, a iznosi po kojima ustanove kupuju lijekove poznate su samo njima i dobavljaču. Rasponi su, kako smo već istaknuli, od plus/minus i 90 posto od cijene navedene u listama. Drugim riječima, "umješnošću pregovaranja" dobavljača potrošnja i dugovi zdravstvenih ustanova samo su rasli i to potpuno netransparentnim mehanizmom komercijalnih aranžmana. To je potvrdila i državna revizija, no o tome nešto kasnije.
Dokumentacija u posjedu Novosti pokazuje koliki su rabati na lijekove
U članak 20. novog ZOZO-a koji je sačinjen u Beroševom kabinetu dodana je točka (6) koja uklanja objavu cijena na listi lijekova koju plaća HZZO: "Liste lijekova iz stavka 1. ovoga članka utvrđuje Upravno vijeće Zavoda, a na mrežnoj stranici Zavoda objavljuju se sljedeći podaci: šifra anatomsko-terapijsko-kemijske (ATK) klasifikacije lijekova Svjetske zdravstvene organizacije, uobičajeni (nezaštićeni) naziv lijeka, zaštićeni naziv lijeka, naziv nositelja odobrenja za stavljanje lijeka u promet, oblik i pakiranje lijeka te iznos sudjelovanja osigurane osobe u cijeni lijeka."
Nadalje, članak 43. točka 1. novog Pravilnika o mjerilima za stavljanje lijekova na listu lijekova HZZO-a, kao i načinu utvrđivanja cijena lijekova koje će plaćati HZZO, te načinu izvještavanja o njima, prije izmjena u srpnju 2023. godine glasila je: "(1) Zavod objavljuje cjelovitu listu lijekova s podacima utvrđenim zakonom kojim se uređuje obvezno zdravstveno osiguranje."
U članku 23. Pravilnika o izmjenama i dopunama Pravilnika (NN 072/2023) sada stoji da se riječ "cjelovitu" briše, čime je zapravo zaobiđena obaveza koja bi inače proizlazila iz članka 20. ZOZO-a. Na taj detalj vjerojatno misli HZZO kada više ne objavljuje cijenu lijeka, što je promaklo povjereniku za informiranje.
Gdje je transparentnost?
Plenkovićeva je vlada, ukratko, eliminirala i onaj minimum transparentnosti upravljanja zdravstvom koji je dužna poštivati zbog ustavne opredijeljenosti za pravnu stečevinu EU-a, istovremeno zadržavši političku retoriku koja zdravstvo prikazuje kao ekonomski balast koji raste krivnjom "potrošača" zdravstvenih usluga.
Iz sistema univerzalnog zdravstvenog osiguranja ovog je ljeta isključeno preko sto tisuća osoba o čijem se statusu ništa ne zna, pa postoji realna opasnost da će upasti u ozbiljne financijske teškoće razbole li se, što može biti razlog da ne potraže liječničku pomoć. Da je opasnost realna, govori i prilično arbitrarna računica HZZO-a da su brisanjem tih ljudi iz sustava osiguranja uštedjeli do 30 milijuna eura, što znači da se radi o redovnim korisnicima zdravstvene zaštite, a ne o zdravim, mladim ljudima na radu u inozemstvu.
S druge strane kažnjavanja dijela stanovništva za zanemarive uštede stoji činjenica da je Državni ured za reviziju još 2020. godine upozorio na dugove zdravstvenih ustanova koji su nadmašivali devet milijardi kuna, dok je ove godine zamjenica glavnog državnog revizora Nediljka Rogošić u Saboru izgovorila da su dugovi bolnica u 2021. godini narasli na 14,6 milijardi kuna i da nešto hitno treba napraviti.
Dakle, kod neosiguranih ljudi govorimo o eventualnim milijunima uštede, a ovdje o izvjesnim milijardama prekomjerne potrošnje koje Beroševim izmjenama ZOZO-a ne samo da neće biti riješene, nego će se dodatno zamagliti. Ako revizori pod "nešto hitno treba napraviti za dugove u zdravstvu" i nisu mislili na sakrivanje cijena po kojima Hrvatska kupuje lijekove, Beroš i Andrej Plenković su spasonosno reagirali i sačuvali zdravstvo od tog previda.
