Pored dijela medicinske struke čije se praktične akcije i preporuke posljednjih tjedana nalaze u žiži javne pažnje, tu je i onaj njezin segment s ekspertima koji se bave teorijskom razradom uloge zdravstva u društvu. O tome smo, u kontekstu aktualne situacije, porazgovarali s prof. dr. Aleksandrom Džakulom s Katedre za socijalnu medicinu i organizaciju zdravstvene zaštite Medicinskog fakulteta, odnosno njegove Škole narodnog zdravlja ‘Andrija Štampar’. Spominjući ime slavnog reformatora javnog zdravstva i utemeljitelja Svjetske zdravstvene organizacije, teško je previdjeti koliko značaj njegove ostavštine dolazi do izražaja naročito u izvanrednim stanjima poput ovog. Uočljivo je pritom i kako javni sustav danas privlači opće povjerenje i nadanja, dok narasli i godinama favorizirani privatni zdravstveni sektor najednom – privremeno, jasno – više nitko ne spominje jer je, uostalom, i osmišljen za neke bitno drukčije svrhe, prije svega profitne. No bit će zbog svega toga zanimljivo vidjeti i što će nam od cjelokupnog iskustva, koje upravo stječemo, ostati živim te aktivnim i jednom kad umine prijetnja koronavirusa.

U javnosti se vrlo često pozivamo na deset načela profesora Andrije Štampara iz 1924., međutim zgodno je pogledati i izbornik sanitarnog zakonodavstva iz 1934. U njemu je opisano čak i ponašanje u vrijeme samoizolacije, što je sad i više nego aktualno

Ova epidemija pokazala je u Hrvatskoj i to da, između ostalog, još uvijek nismo uspjeli sasvim uništiti javni zdravstveni sustav, koji dakle ispada žilaviji nego što se mislilo?

Iako se često smatra rigidnim, sustav javnog zdravstva zapravo mora biti fleksibilan i prilagodljiv organizacijski model. Javno zdravstvo i upravljanje zdravstvenim sustavom sastoje se od tri temeljne komponente odnosno korijena koji moraju biti usklađeni da bi javnozdravstvena intervencija bila učinkovita i održiva. Prva, biomedicinske postavke i znanja odnosno znanstvene spoznaje; druga, društvene okolnosti koje sagledavamo kroz ponašanje populacije, odnosno mogućnosti i spremnosti populacije da prihvati određenu intervenciju; treća, znanja i tehnologije upravljanja. Način i kapacitet upravljanja u konačnici određuju kako će prve dvije komponente biti postavljene, tj. kako optimalno osigurati angažman resursa koje imamo, a da to bude održivo te u skladu sa zakonskim i etičkim normama.

Inovacije u krizi

Je li možda na pomolu i reafirmacija štamparovskih principa na tragu ove krize, barem donekle, u smjeru ojačavanja političke i ekonomske pozicije javnog zdravstva?

Mi smo sad zatvorili stogodišnji ciklus u kojem primjenjujemo iskustva i znanje profesora Andrije Štampara. U tom naslijeđu zadržana su mnoga iskustva i znanja, ali i velik broj dokumenata kojima se regulira ponašanje u javnom zdravstvu kroz pravnu regulativnu. Naime, u dobroj mjeri doktrina borbe protiv zaraznih bolesti nije se značajno mijenjala u zadnjih 50, a kod nekih bolesti i više stotina godina. To u svakom slučaju govori o tradiciji te postojanju strukture sustava koji je davno razrađen i organiziran. S time u vezi, u javnosti se vrlo često pozivamo na deset načela profesora Andrije Štampara iz 1924., međutim zgodno je pogledati i izbornik sanitarnog zakonodavstva iz 1934. godine. U njemu su na više od tisuću stranica opisani ne samo zdravstveni sustav i akteri zdravstvene zaštite, nego i načini postupanja u različitim situacijama, uključujući i pojavu zaraznih bolesti, pa čak i ponašanja u vrijeme samoizolacije, a što je sad i više nego aktualno. Čak možda nedovoljno prepoznato.

No kako pojmiti tradiciju sustava i pravilno je danas usmjeravati, ako ipak imamo posla s nečim što se u bitnom razlikuje od ranijih iskustava, npr. zbog globalnog obuhvata i brzine širenja?

Kad govorimo o tome, naravno, moramo biti oprezni jer, osim tradicije, upravljanje u značajnoj mjeri mora biti usmjereno i na praćenje trendova odnosno na uvođenje inovacija i korištenje drugih dobrih praksi. Zato je važno da svaku intervenciju sagledamo kroz snagu tradicije i sustava koji imamo, ali i prilika koje nam inovacije pružaju. Inovacije u krizi predstavljaju korak naprijed koji smo čak i dužni učiniti da bi se neke prakse unaprijedile i postale standard nakon krize. Recimo, prema informacijama iz literature, Tajvan se najčešće spominje kao pozitivan primjer suvremenog odgovora na zarazne bolesti.

Građani i dalje nemaju jasnu spoznaju koje su njihove uloge i odgovornosti, kao ni načini na koje se mogu uključiti u pomoć u rješavanju krize. To generira jak osjećaj nemoći i tjeskobe, a posljedično vjerojatno i ljutnje

Dosta se rasprava danas vodi na temu odabira strategije borbe protiv ove pandemije. Što biste izdvojili kao značajan moment u različitim pristupima, pa i aktualnome hrvatskom?

Da, otvoreno je pitanje je li bolji pristup u npr. Velikoj Britaniji čija je vlast odlučila minimalno intervenirati kroz zdravstveni sustav ili pristup zapravo svih ostalih koji su maksimalno angažirali sve zdravstvene resurse. Naravno, u okolnostima dok se situacija još uvijek razvija, ne možemo konačno prosuditi koji je od dva navedena pristupa bolji, ali pokazuje da očite stvari u javnom zdravstvu nisu možda jedina istina. Međutim, u sjeni ovih ogleda promaknula je jedna važna usporedba između zemalja, naime u dimenzijama i opsegu angažmana i utjecaja na građane kao nove i važne dionike u suzbijanju zaraznih bolesti. U prošlosti, zarazne bolesti su predstavljale opasne prijetnje populaciji, pa tako karantenu još uvijek koristimo kao primarni i vrlo učinkovit alat. No u moderno doba širenje bolesti znatno je ubrzano – povećanjem mobilnosti i opcijama mobilnosti – i teške zarazne bolesti, čak i u situacijama kad ugrožavaju život, uz primjenu moderne medicine više ne moraju biti tako fatalne. Tako dolazimo do nove situacije u kojoj građani više nisu samo objekti koje je potrebno izolirati i čije je kretanje potrebno spriječiti, već je važno da baš građanima aktivno upravljamo kako bi njihovo ponašanje direktno moglo doprinijeti intervenciji.

Susreli smo se i s naizglednim paradoksom gdje se odgovornost za društvo i solidarnost najviše iskazuju kroz individualno osamljivanje, ali koje također nije moguće bez daljnje suradnje?

Važno je uočiti da u borbi protiv zaraznih bolesti sve osobe završavaju u nekom obliku samoizolacije u uvjetima kontinuirane podrške zdravstvenog sustava. Nadalje, oni na taj način zapravo postaju korisnici tuđe skrbi, odnosno moraju postojati neki drugi laici koji o njima brinu. To je ključna razlika između borbe protiv zarazne bolesti u prošlosti i danas. Uz široku dostupnost različitih medicinskih pomagala i opreme, danas građani moraju biti aktivno vođeni, odnosno uloga građana u suzbijanju zaraznih bolesti danas mora biti izrazito aktivna.

Jačanje države zbog izvanrednog stanja donosi neke pozitivne efekte, ali se ističe i bojazan da bi takva njezina uloga mogla naknadno biti usmjerena protiv javnog interesa. Kako gledate na šire mogućnosti preslagivanja društvenih odnosa kojima svjedočimo u ovom trenu?

Čini se da se upravo upravljanje ponašanjem građana pokazuje kao kritična točka za ukupne ishode ove pandemije. Prema dostupnim informacijama, izgleda da je odnos prema građanima u Kini bio ključan za stavljanje bolesti pod kontrolu. Ali sad zaista dolazi i naličje takve intervencije, a to je prijetnja zloupotrebe izvanrednog stanja za neke druge društvene i političke ciljeve. U zadnja dva tjedna eskalacije pandemije i u Hrvatskoj su pokrenute rasprave o ponašanju građana. Tu prije svega mislim na invaziju na trgovine i kupovanje zaliha, ali također i spremnost ljudi da pomognu drugima. Naime, većina rasprava vodi se oko pitanja jesu li građani sebični pojedinci koji gledaju samo svoju sigurnost i interese ili su otvoreni i humani te spremni na pomaganje. U tim se raspravama, međutim, u drugi plan stavlja ključna perspektiva pozicije građana, a to je njihov odnos prema sustavnim intervencijama u javnom zdravstvu, odnosno ponašanje u izvanrednim okolnostima. A s obzirom na proteklo vrijeme od Domovinskog rata, preostala su još samo sjećanja na individualna iskustva te dijelom u javnosti prisutni pokušaji da se kroz civilnu zaštitu obnove lokalne reakcije i kapaciteti samopomoći.

Poneki propusti u tom smislu riješeni su praktički u hodu i direktno na terenu, dok neki drugi tek trebaju doći na red. Koje konkretne probleme još uvijek uočavate?

Nalazimo se u situaciji da građani i dalje nemaju jasnu spoznaju koje su njihove uloge i odgovornosti, kao ni načini na koje se mogu uključiti u pomoć u rješavanju krize. To generira jak osjećaj nemoći i tjeskobe, a posljedično vjerojatno i ljutnje. Javlja se paradoks da i onima koji žele pomoći nije jasno ponuđena i opcija angažmana, odnosno da se dio ljudi gotovo srami tražiti pojašnjenja i upute za ponašanje u ovim situacijama. 

Situacije se mijenjaju iz sata u sat

Očito je da društvo uči – ili iznova uči – kako se doživljavati kolektivno, u pogledu teoretskom i operativnom. Akutna opća volja da se, između ostalog, i samoorganiziramo, možda nije dovoljna?

Kao što smo se zadnjih godina smijali vježbama NNNI iz socijalističkog sustava, tako ćemo se vjerojatno u nekim narednim godinama smijati svojoj nesposobnosti da adekvatno reagiramo u ovom trenutku. A sve zbog činjenice da nismo vježbali čak ni neke osnovne vještine i ponašanja na kakve nas ova situacija prisiljava, primjerice razgovor sa susjedima. Tretiranje građana s jedne strane kao objekta kojem se naređuje da nešto napravi bez propitivanja, a s druge strane kao subjekta na čiju se odgovornost i solidarnost apelira, dva su suštinski različita pristupa koja zahtijevaju drugačiji način komunikacije. U tom propustu izgubili smo spremnost da saslušamo i poslušamo neki od stručnih autoriteta, a pristali smo na ‘diktaturu’ u kojoj svatko i u svemu mora biti autonoman i slobodan u svom ponašanju. Ili da parafraziram Stephena Coveyja: ‘Snaga nekog društva nije u individualnom i neovisnom, već u količini međuovisnosti.’

Imamo dojam da ste vrlo oprezni u prosuđivanju ovdašnje reakcije države na epidemiju, tj. kao da upućujete na povjerenje prema struci i sustavu, ali ne želite kvalificirati i predviđati tekuću dinamiku s obzirom na moguće ishode?

Bilo bi neozbiljno i neodgovorno ocjenjivati reakcije javnog zdravstva u Hrvatskoj u odnosu prema drugim sustavima u trenutku kad se situacije doslovno mijenjaju iz sata u sat. Međutim, i tad je važno da to rade ljudi koji odlučuju o aktivnostima u našem javnozdravstvenom sustavu, odnosno u Republici Hrvatskoj. Jer upravo cjelovita analiza različitih scenarija omogućuje nam da bolje i mudrije planiramo svoje sljedeće korake. Kao što i sama riječ kaže, izvanredna situacija određena je okolnostima koje nisu uobičajene, pa se sukladno tome i odgovor na takve situacije mora tražiti u spektru rješenja koja nisu svakodnevna i uobičajena. Zadaća i odgovornost sustava javnog zdravstva ne završava izdavanjem preporuka ili naredbi, nego implementacijom. Implementacija u realitetu je točka mjerenja uspješnosti odgovora na kriznu situaciju.

Kakvom vidite tu fazu sad i ovdje? Kako pospješiti njezine rezultate, načelno govoreći? A možete li osim toga navesti i neki konkretan primjer za mogućnost boljeg pristupa?

Potrebno je staviti se u poziciju onoga koji preporuku ili naredbu prima i razmotriti mogućnosti implementacije u realitetu, tj. predvidjeti poteškoće s kojima bismo se mogli susresti prilikom implementacije. Primjerice, kod preporuke da izbjegavamo rukovanje, a koja je jedna od najbanalnijih, potrebno je dati alternativu – što učiniti u situacijama u kojima bismo se inače rukovali? A takvih je mnogo s obzirom na uvriježenost rukovanja kao pozdrava u Hrvatskoj. Druga dimenzija je procjena učinkovitosti odgovora koja se može konačno evaluirati po završetku pandemije, ali se mora uzeti u obzir i pri donošenju mjera, a temeljem nekih prošlih iskustava. U tom smislu postavlja se pitanje što već sad možemo naučiti iz primjera Kine, Italije i drugih, s ciljem unapređenja učinkovitosti odgovora.