O prijedlogu novog Zakona o zdravstvenoj zaštiti, koji će Vlada uputiti na izglasavanje idućih tjedana, razgovarali smo s Aleksandrom Džakulom iz Škole narodnog zdravlja ‘Andrija Štampar’, s Katedre za socijalnu medicinu i organizaciju zdravstvene zaštite. Već i taj institucionalni naziv, temeljen na jednoj danas uvelike potisnutoj doktrini, naime, u koliziji je s rigidnom nakanom predlagača zakona. Ona se vidno ističe na primjer u dijelu vezanom uz primarnu zdravstvenu zaštitu, pa bi tamo gdje danas važi da je ‘Dom zdravlja temeljni nositelj zdravstvene zaštite na primarnoj razini zdravstvene djelatnosti koji mora osigurati ostvarenje načela sveobuhvatnosti, cjelovitog pristupa primarne zdravstvene zaštite te načela dostupnosti i kontinuiranosti pružanja zdravstvene zaštite na svome području’, ubuduće pisalo, znakovito reducirano: ‘Dom zdravlja je nositelj zdravstvene zaštite na primarnoj razini zdravstvene djelatnosti.’ Izbačen je i dio koji regulira ulogu Doma zdravlja kao zaštitnika javnog dobra: ‘Dom zdravlja na svome području također koordinira i ugovara provođenje dijela mjera zdravstvene zaštite koje provode nositelji zdravstvene djelatnosti, uključujući grupne privatne prakse i privatne zdravstvene radnike koji obavljaju javnu zdravstvenu službu na osnovi koncesije.’ Stručno i organizacijski, Dom zdravlja – iako javna ustanova – svodi se tako na istu razinu kao pojedina privatna ordinacija. A dobar primjer za otvaranje prostora raznim interesnim tumačenjima jest članak 162. kojim se uređuje nagrađivanje radnika za natprosječne rezultate. Ali nedostaje već i definicija natprosječnosti, u pogledu kvalitete, kvantitete, procesa, ishoda i drugog, kao što je čudno i potpuno izostavljanje rada u rehabilitaciji i palijativnoj skrbi, jer spominju se isključivo dijagnostika i liječenje. Nadalje, isti članak ne precizira temeljem čijih se podataka i kriterija ima napisati uredba Vlade za nagrađivanje, a čitav tako zamišljen model sumnjiv je i zbog činjenice da nije jasno mogu li se uspoređivati zdravstveni radnici iz različitih bolnica, ako znamo da se u medicini snažno ovisi o menadžmentu, opremi, timskom radu i sl.
Društvena skrb za zdravlje jedna je od najviših vrednota koje imamo u Hrvatskoj. Postojanje solidarne zdravstvene zaštite bazirane na Mreži javne zdravstvene službe posljednji je kamen nacionalnog suvereniteta na koji svi možemo biti ponosni
Zbog niza spornih mjesta ovaj zakonski tekst izazvao je dosta negodovanja i još više zbunjenosti. A kad u vezi s time kažemo ‘dosta’, zaista se radi o tisućama primjedbi čija količina već sugerira da je nešto ozbiljno pošlo ukrivo?
Točnije bi bilo reći da je prijedlog izazvao zbrku. Ako se na dokument koji se navodno pripremalo nekoliko mjeseci odgovori s gotovo pet i pol tisuća komentara i podnesaka, najprikladniji naziv za takav ishod jest zbrka. Takva zbrka nastala je uslijed serije propusta. Svakako najvažniji propust je izostanak ozbiljne i sustavne analize postojećeg stanja u zdravstvenom sustavu. Naime, predložena nova rješenja tek površno i općenito spominju ključne probleme hrvatskog zdravstvenog sustava koje bi trebalo rješavati kao prioritete. Tako se općenito spominju problemi dostupnosti, kvalitete i efikasnosti sustava, pri čemu ih se ne obrazlaže ničim, a pogotovo ne nedvosmislenom i čvrstom argumentacijom ili barem ozbiljnom analizom stanja. Umjesto toga, u zakonskom prijedlogu podastiru nam se formulacije o našem zdravstvenom sustavu koje u javnosti cirkuliraju već desetljećima bez jasnog značenja: racionalizacija, integracija, decentralizacija, privatizacija… Radi se dakle o recikliranju koje je u pristupu problematici površno, a u sadržaju krajnje pojednostavljeno.
Ispod razine Lex Agrokora
Reakcije u rasponu od nezadovoljstva do zatečenosti nisu slučajne, pa ste i vi u jednom osvrtu već istaknuli kako je posrijedi neujednačeno interveniranje u zakon, a bez jasnog utemeljenja u definiranom konceptu i strateškim dokumentima?
Naravno da nastala zbrka nije ni slučajna ni neobjašnjiva. Radi se o tome da su neke interesne skupine procijenile da njihovi prijedlozi u ovom trenutku imaju šansu da se ozakone. U Sloveniji postoji zgodan izraz za takav način rada – pajdašenje! Ili, ako hoćete, lov u mutnom. No i za takav lov potrebno je vladati minimumom tehnika izrade podloga i prijedloga za promjenu zakona. I dakako, ne podcjenjivati stručnu javnost. Zato je ishod očekivan i jedini moguć, to jest javnost je prijedlog zakona doslovce pokopala lavinom komentara.
Zašto ste pritom komentirali i da je mnogo veći problem od onoga što je u prijedlogu napisano ono što u njemu nije napisano?
Čini mi se očitim da su u izradi zakona kombinirane metode demonstracije moći skrivenih elita i sitni interesi neki drugih dionika koji su trebali, uz uračunata manja negodovanja, odraditi svoju glasačku trgovinu. U javnoj raspravi dominirali su argumenti u korist tržišnih odnosa i samostalnosti profesionalaca, a zapravo su zakonske podloge i okviri pripremani za ostvarivanje materijalnih interesa i monopolizaciju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. K tome, tvrdilo se da prijedlog teži zaštiti građana, a istovremeno se isticalo kako su prava građana prevelika. Govorilo se o zaštiti mlađih kolega, a istovremeno se opisivao kako će biti ‘zaposleni’ kod starijeg kolege privatnika, a ne više u ‘mrskom domu zdravlja’. Činjenici da su profesionalci u bolnicama – svih profesija! – prijedlogom zakona zapravo izostavljeni s liste prioriteta, doista ne treba nikakvih komentara.
Nije problem u postojanju različitih pružatelja zdravstvenih usluga, konkurencije ili nagrađivanju najboljih. Problem je kad se traži da ‘liberalno-tržišni’ odnosi reguliraju zdravstvenu zaštitu, jer tada su bolesni i vulnerabilne skupine sigurni gubitnici
Bi li se moglo reći da nedemokratska i netransparentna procedura izrade prijedloga sa sumnjivim nakanama podsjeća na danas aktualni i već notorni primjer nastanka Lex Agrokora?
Možda su namjere bile na tragu raznih Lex Agrokora, ali provedeni procesi i pripreme prijedloga ovog zakona su, na žalost svih nas, ne samo ispod razine tog lexa, već i bilo kakvog lexa. Iznenađuje i straši koliko je površnosti i nesustavnosti vidljivo u tom prijedlogu. To je alarm koji niti jednu instituciju u zdravstvenom ‘ekosustavu’ ne smije ostaviti ravnodušnom. U doba kad izrada strategija, policy dokumenata i operativnih projekata živi u svakom segmentu modernog života, mi dobivamo ovakav politički reciklirani i neprobavljivi smoothie. Nedopustivo je da, u vrijeme kad u svijetu dominiraju procesi tzv. otvorenog odlučivanja (open decision-making), kojim se aktivno nastoji uključiti što veći broj zainteresiranih skupina i pojedinaca, ovaj prijedlog zakona nastaje na dijametralno suprotan način.
Ako smo dobro shvatili – pa da vas još jednom citiramo – najveći nedostatak prijedloga iz radionice ministra zdravstva Milana Kujundžića predstavljaju propusti u njemu koji su ‘proizašli iz temeljnog nerazumijevanja hrvatskog zdravstvenog sustava i njegovih vrijednosti’. Što to konkretno znači?
To je najsnažniji dojam. Kao da predlagači nisu pročitali ili nisu razumjeli što piše u prvih deset članaka Zakona o zdravstvenoj zaštiti. Društvena skrb za zdravlje jedna je od najviših vrednota koje imamo u Hrvatskoj. Možemo reći da je postojanje solidarne zdravstvene zaštite bazirane na Mreži javne zdravstvene službe posljednji kamen nacionalnog suvereniteta na koji svi možemo biti ponosni. Predlagači u tom svjetlu ne samo da ignoriraju ta temeljna načela, već pokazuju kako ne razumiju ni razliku između zdravstvenih usluga i zdravstvene skrbi. Pa to je abeceda javnog zdravstva kao struke!
Opet se dosta govori o političkoj i ekonomskoj intenciji komodifikacije zdravlja, tj. pretvaranju zdravstvenih usluga u robu. Možete li pojasniti u čemu će se ono sastojati ubuduće i što bi u praksi točno značilo? I u kojoj mjeri je taj proces već ranije bio pokrenut, odnosno dokle je odmakao?
Proces komodifikacije nije nova stvar. On prati razvoj suvremene medicine i zdravstva, a zapravo je prisutan koliko i moderni kapitalizam, dakle nekih dvjesto godina. No oduvijek su postojali lijekovi i zahvati koji su imali oblik robe ili usluge kojom se trgovalo. Međutim, problem je kad se i zdravstvena zaštita i zdravlje počnu promatrati dominantno kao roba kojom se trguje na tržištu – jer tada nastaje ‘bolesno društvo’.
Jezik je instrument mišljenja, pa se komodifikacija može pratiti već i kroz svakodnevnu komunikaciju i riječi koje se koriste. Tako smo svjedoci trenda u kojem neprekidno raste upotreba riječi ‘zdravstvena usluga’ u odnosu na riječ ‘zdravstvena skrb’. Pojednostavljeno, kod usluge je riječ o poslovno-trgovačkom odnosu: ako niste zadovoljni, žalite se i tražite povrat novca. U konceptu skrbi ključni su odgovornost i povjerenje, a ne cijena. Skrb je odnos, a ne ugovorni aranžman. Zato skrb nema i ne smije imati alternativnu u zdravstvu, posebice u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Dodatni problem je što se društvena skrb za zdravlje i tržište stavljaju u istu dimenziju. Naime, nije problem u postojanju različitih pružatelja zdravstvenih usluga, dobre ponude, konkurencije ili nagrađivanju najboljih. Problem je kad se traži da ‘liberalno-tržišni’ odnosi reguliraju zdravstvenu zaštitu, jer tada su bolesni i vulnerabilne skupine sigurni gubitnici. Kad ste bolesni, nema lijevih i desnih, liberalnih i konzervativnih, već postoje samo oni koji mogu dobiti potrebnu skrb i oni koji ostaju prepušteni sudbini.
Nebriga za zdravstvene profesije
Karmen Lončarek, profesorica na Medicinskom fakultetu u Rijeci i liječnica u riječkom KBC-u, primijetila je da se ovim zakonskim prijedlogom potenciraju i nejednakosti te pogubna konkurentnost među samim zaposlenima u različitim profesijama i podsektorima zdravstva. Kako gledate na tu procjenu?
Ako nešto možemo istaknuti kao domenu u kojoj je u sklopu nacionalnih politika učinjeno najmanje, onda je to upravljanje ljudskim resursima. Potpuno je neobjašnjivo ovakvo poluamatersko bavljenje sudbinom desetina tisuća zdravstvenih radnika u Hrvatskoj. Radi se o najdelikatnijem resursu u zdravstvu. Aparate nabavite za par tjedana, zgrade izgradite za par mjeseci, ali problemi povezani s brigom za budućnost zdravstvenih profesija rješavaju se u ciklusima duljim od deset godina. Svjedočimo kritičnoj nebrizi za pozicije liječnika, medicinskih sestara i svih drugih profesija, a probleme u vezi s tim pokušavamo riješiti stručnim skupovima, izjavama, dakle ‘formom’. No situacija je već davno ušla u fazu gdje se problemi samo umnažaju i međusobno kompliciraju, kao u nekakvom slobodnom padu.
Milan Kujundžić ipak je u svom najnovijem intervjuu porekao navode o privatizaciji primarne zdravstvene zaštite, vezano uz ordinacije, potom i ljekarne. Kazao je da zakonski tekst ne donosi ništa slično. Kako komentirate njegovu argumentaciju? I vjerujete li da uopće postoji politički otpor koji bi ga omeo?
U ovako kaotičnom stanju teško je bilo što prepoznati kao snagu koja vuče promjene ili pak kao snagu otpora. Preduvjet za takvo prepoznavanje jest jasna slika onoga što imamo i onoga što želimo. U ovom okolnostima često su suprotstavljeni i oni koji žele isto, bilo da im se način na koji je nešto predloženo ili provedeno ne sviđa ili ga jednostavno ne shvaćaju na isti način. Zbog toga je nužna kultura upravljanja. Upravljanje doslovce znači da iz točke A stižete u točku B po najkraćoj mogućoj liniji. Očigledno je da zdravstvena administracija ne doživljava strateško upravljanje kao realnu i ključnu aktivnost za koju su odgovorni. Iskreno se bojim da ključne osobe u zdravstvu ne vjeruju u mogućnosti aktivnog vođenja zdravstva, niti znaju kako isplanirati i provoditi kvalitetan strateški razvoj.
U svijetu postoji mnogo odličnih primjera iz kojih možemo učiti. Jedan vrlo zanimljiv sustav je britanski Policy Lab unutar kojega su razvili sustav podrške donosiocima odluka u javnom sektoru. Cijeli sustav je osmišljen tako da se maksimalno koriste dostupni argumenti, a da proces odlučivanja bude otvoren i objašnjiv. Sve skupa je tako dobro razvijeno da čak postoje alati i procedure za situacije kad se odluke moraju donijeti u periodu kraćem od 24 sata.
