Od 1994. godine, kada je HDZ-ov ministar zdravstva Andrija Hebrang pravilnikom prvi put liječnicima omogućio dvojni rad u javnoj i u privatnoj praksi, ali samo profesorima medicine, javnost je pod pritiskom liječničkog lobija i zdravstvene administracije preparirana da tu praksu smatra napretkom i cijenom okretanja tržišnoj ekonomiji, a tek naknadno neizbježnim zlom.

Nakon više od tri desetljeća, prva naznaka masovnijeg suočavanja s pogubnim posljedicama ovako uređenih radnih prava liječnika pojavila se nakon hapšenja bivšeg ministra zdravstva Vilija Beroša, kojeg USKOK tereti za sudjelovanje u kriminalnoj prodaji robotske opreme za hrvatske bolnice. U famoznom slučaju Petrač- Beroš, pored bivšeg se ministra, podsjetimo, kao glavni osumnjičeni pojavljuje i dotadašnji šef neurokirurgije KBC-a Sestre milosrdnice dr. Krešimir Rotim, koji je odavno bez skrivanja radio u čak četiri obiteljske privatne poliklinike, što sve do objave rezultata istrage EPPO-a u USKOK-a nije bio problem za njegove nadređene, ni za zdravstvenu administraciju, ni za većinu medija. Tek je kao osumnjičenik u kaznenom postupku Rotim postao simbol i pokazatelj razmjera zloupotrebe nekontroliranog dvojnog rada i liječničkog sukoba interesa.

Prije nego se Hrvatska sasvim ohladila od dojmova o tom slučaju i samo tri mjeseca nakon dramatičnih scena pred Remetincem i Županijskim sudom u Zagrebu, stigla je bombastična vijest da je slovenska Vlada izmjenama Zakona o zdravstvenoj zaštiti (ZZZ) liječnicima u javnom sektoru potpuno zabranila rad u privatnoj praksi.

U Hrvatskoj je to palo na pamet samo Vladi Ivice Račana, i to pod pritiskom odluke Ustavnog suda koji je 2000. godine zaključio da je Hebrangov pravilnik neustavan, odnosno, da profesori medicine ne mogu biti u privilegiranom položaju u odnosu na ostale liječnike i da Vlada mora sve dovesti u isti položaj. Suočena s time da su u međuvremenu stotinjak ključnih hrvatskih liječnika postali tajkuni, u tadašnjem je Ministarstvu zdravlja prvo HNS-ova Ana Stavljenić Rukavina najavljivala ozbiljne izmjene, da bi se na koncu njezin nasljednik, HNS-ovac Andro Vlahušić, odlučio za zabranu dopunskog rada u privatnim ordinacijama.

- Morali smo svima zabraniti ili svima omogućiti dvojni rad i ja sam se, uz podršku Vlade, odlučio za zabranu. Prevagnulo je i to što je svima bilo jasno da određeni broj liječnika, oko 120 ljudi, pod krinkom znanosti i napretka javni sektor iskorištava za privatno bogaćenje i da su postali toliko moćni kroz zauzimanje fakulteta, komore, povjerenstava, itd., da čine paralelnu vlast. Kad kažem da je svima bilo jasno što se događa, onda ne mislim samo na administraciju, nego na sve ljude u zdravstvu, vas iz medija i širu javnost koja je preko medija doznavala što se događa. Počeli smo i s uvođenjem inspekcija i kazni za liječnike koje smo u radnom vremenu nalazili u privatnim poliklinikama. Tadašnji šef Upravnog vijeća HZZO-a Nikica Gabrić napustio je Sv. Duh i otišao u privatnike, što smo smatrali važnom porukom. No, moćna se ekipa brzo organizirala i mi smo u kratkom roku dobili prvi veliki liječnički štrajk u Hrvatskoj, koji smo morali prekidati uvođenjem radne obaveze - podsjeća Vlahušić.

Pokušaj je bio kratkotrajna bura u čaši vode, a nova je HDZ-ova vlast odmah vratila pravo na dvojni rad. Ovaj put svim liječnicima, pa se praksa raširila i de facto postala paralelni sistem integriran u javno zdravstvo.

Za sadašnji potez Slovenaca može se, bez imalo pretjerivanja, reći da je revolucionaran i na razini EU gdje sličan primjer ne postoji, a zanimljiv je i zbog konteksta u kojemu je donesen. Za početak, zabranu dvojne prakse donosi vlada bivšeg menadžera Roberta Goloba i njegove zeleno liberalne stranke Pokret sloboda, od kakve možda ne bi očekivali ovakvu odlučnost da se prekine s tradicijom i time, među ostalim, izravno ugrozi medicinsko poduzetništvo, nabujalo na iskorištavanju javnih resursa.

Golob je, međutim, sa svojim socijalističkim i lijevim partnerima u Vladi, odmah nakon izbora 2022. godine kao prioritet svoje vlade istaknuo sređivanje zdravstva, navodeći na ono mora biti javno i dostupno svima, bez obzira na socijalni status, a realizaciji reforme sigurno je pomoglo i to što je na čelu ministarstva zdravstva ekonomistkinja Valentina Prevolnik Rupel čije je znanstveno područje postavljanje prioriteta u alokaciji resursa u zdravstvu.

Osoba takvog stručnog profila nikada se, na primjer, nije našla niti blizu vrha zdravstvene vlasti u Hrvatskoj, koja je oduvijek rezervirana za liječnike i njihove apetite u kreiranju zdravstvene politike.

Iz obrazloženja novele ZZZ-a, koja regulira dvojnu praksu, vidi se da je na zakonu radio tim koji poznaje materiju, posebno rezultate međunarodnih stručnih radova i istraživanja utjecaja rada bez zabrane tržišne utakmice na pružanje zdravstvene zaštite u javnom sektoru. Takva se istraživanja intenzivno provode još od 80-ih godina prošlog stoljeća i bez iznimke govore da je paralelni rad u javnom i privatnom zdravstvu sukob interesa u kojemu će uvijek stradati javni sektor, a da je posljedica drenaža pacijenata iz javnog sektora prema komercijalnim zdravstvenim uslugama.

''Dvojna praksa, gdje liječnici istovremeno rade u javnim i privatnim zdravstvenim ustanovama pružatelja usluga, predstavlja višestruki izazov koji utječe na rad zdravstvenog sustava, dostupnost usluga i korektnost u postupanju s pacijentima. Glavni problem dvojne prakse je sukob interesa, jer liječnici često upućuju pacijente iz javnog sustava, gdje su usluge besplatne ili subvencionirane, prema privatnom sektoru, gdje usluge moraju platiti i po znatno višim cijenama. Time se osobni financijski interes liječnika stavlja ispred načela jednakog pristupa i pravde, što je temeljni cilj javnozdravstvenog sustava. Takva praksa omogućuje pacijentima s boljim financijskim opcijama da dobiju bržu obradu, dok se ostali suočavaju s dužim čekanjem u javnom sektoru, što dodatno produbljuje nejednakosti u zdravstvu. Više cijene u privatnom sektoru također djeluju kao snažna motivacija liječnika za smanjenje njihovog doprinosa u javnim ustanovama i povećanju obima posla u privatnoj praksi, gdje postoje financijski prihodi'', stoji u prijedlogu slovenskog ZZZ-a.

Prema slovenskim podacima, razmjeri zloupotrebe dvojnog rada liječnika kod susjeda nisu tako dramatični kakvi bi nedvojbeno bili hrvatski, kada bi ih pošteno i stručno provela zdravstvena administracija i porezne institucije. Oni pokazuju da dvojna praksa osobito zahvaća određene djelatnosti, npr. izvanbolničke, od kojih osam posto obavljaju liječnici koji rade u javnim ustanovama, a pet posto liječnici zaposleni kod privatnih koncesionara. To znači, zaključuje slovensko ministarstvo, da gotovo petina svih usluga u ovom području potječe iz dualne prakse, što ukazuje na rascjepkanost resursa i nedostatak fokusa na javni sektor.

Slično je, navode, u obiteljskoj medicini, gdje se provodi više od 23 milijuna tretmana, a pet posto liječnika obavlja dvostruku praksu, od čega jedan posto javno i četiri posto u privatnom sektoru, što opet ukazuje na izrazito preusmjeravanje aktivnosti iz javnog sustava. U području ginekologije i opstetricije u općoj izvanbolničkoj djelatnosti zabilježeno je osam posto dvojne prakse, što naglašava utjecaj na dostupnost zdravstvene zaštite žena.

U Hrvatskoj se u neslužbenim statistikama uvijek spominju stope iznad 10, 20 i 30 posto. Ministarstvo zdravstva Slovenije upozorava i na to da uz dvojni rad nije moguće adekvatno rasporediti radno vrijeme liječnika, na način koji ne bi nosio štetu javnom zdravstvu. ''Liječnici koji rade istovremeno u oba sektora rasporedili su radno vrijeme, što znači da imaju manje vremena i energije za rad u javnom zdravstvu, gdje su zbog starenja stanovništva sve veće zdravstvene potrebe. U nekim slučajevima i vodi smanjenoj kvaliteti usluge, jer liječnici, preopterećeni poslom u oba sektora, ne mogu osigurati cjelovite i kvalitetne tretmane. Takav sustav također povećava rizik od iscrpljenosti i izgaranja zdravstvenih djelatnika, što dodatno pogoršava već postojeće rezultate u opterećenom zdravstvenom sustavu. Ukidanje dvojne prakse nije samo zakonska odluka, već i nužna mjera za uspostavljanje pravednijeg, pristupačnijeg i učinkovitijeg zdravstvenog sustava za sve građane'', ukazuje slovensko Ministarstvo zdravlja.

Matija Drmota, pravni savjetnik slovenskog Saveza samostalnih sindikata Slovenije (Foto: Privatna arhiva)

Matija Drmota, pravni savjetnik slovenskog Saveza samostalnih sindikata Slovenije, sudjelovao je u pregovorima s Vladom o novom ZZZ-u, a za Novosti kaže da je iznenađen time koliko je do sada sve glatko prošlo.

- Sindikati su imali primjedbe na neke druge novele ZZZ-a, ali odluka o dvojnom radu, koja izaziva najviše kontroverze, de facto nije imala protivnika. Jednako ju je prihvatila opozicija prilikom prvog čitanja zakona u parlamentu gdje nije bilo nijednog amandmana, pa slično očekujemo i u drugom čitanju. Nakon toga ide na Državni svet koji može uložiti veto, ali potpuno sam siguran da bi u ponovnom čitanju u parlamentu zakon prošao. Jedini koji se bune su, jasno, liječničke komore i liječnički sindikati, no tu vidimo jedino mogućnost ustavne tužbe - kaže Drmota koji predviđa da bi takva tužba loše prošla na slovenskom Ustavnom sudu.

- Kao pravnik nemam nikakvih dvojbi da je interes očuvanja javnog zdravstva iznad komercijalnih interesa liječnika. Osim toga, svi radnici imaju zabranu tržišne utakmice, pa ne vidim nijedan razlog zašto bi se Ustavni sud složio sa stavom liječnika da su oni iznad toga – objašnjava Drmota.

Osim ustavne tužbe, udruge liječnika imaju još jednu metodu pritiska – prijetnju napuštanjem javnog sektora i odlaskom na tržište. Dok oni drže da će zakon ugroziti dostupnost zdravstvene zaštite, slovenska Vlada poručuje – neka odu, ne bojimo se.

Ministrica Prevolnik Rupel tvrdi da se za privatnu praksu neće odlučiti više od pet posto liječnika.

- Logično je da komore prijete, jer se ovime dira u interese njihovog članstva. Pogledajmo samo činjenicu da liječnička komora 2020. i 2021. godini nije procesuirala nijednu grešku u liječenju! U Sloveniji imamo 20 općih bolnica i nekoliko psihijatrijskih, a jedini podatak koji imam je da u šest bolnica 718 liječnika radi i privatno. To je prilično velik broj, no mislim da se Vlada previše ne uzrujava jer ova mjera ima veliku podršku javnosti, nastalu na višegodišnjoj akumulaciji nezadovoljstva pacijenata zbog nedostupnosti zdravstvene zaštite. Vlada smatra da nema alternative i da je neodrživo da doktorski lobiji, direktori javnih zavoda i ministri zdravstva, redom liječnici, sami sebi stvaraju konkurenciju, produžavaju liste čekanja, a sve to u sistemu u kojemu kronično nedostaje kadra. Ukratko, ni javnost, ni stranačka scena, na ovo ne gleda kao na ideološko, nego kao na stručno pitanje održivosti javnog zdravstva - smatra sindikalac SSSS-a.

Kad se razmatra mogućnost prelijevanja slovenske situacije na hrvatsku, prvo treba otpisati i teoretsku šansu da zdravstvena administracija u Hrvatskoj zauzme sličan načelni stav prema statusnim pravima liječnika. Pored toga, u trideset se godina samoprozvano liječničko ''pravo'' na rad u više privatnih ustanova, nekoliko fakulteta - od kojih su neki u susjednoj BiH – kao i vlasništvo u privatnim klinikama koje konkuriraju državnom poslodavcu, pokazalo doslovno nedodirljivim. Krešimir Luetić, predsjednik Hrvatske liječnike komore (HLK) – koja, usput, nije pokrenula postupke protiv Beroša i Rotima – u reakciji na događaje u Sloveniji kaže da je hrvatski pravilnik koji regulira rad u javnom i privatnom ''zadovoljavajući'' i pritom se ne osjeća dužan podastrijeti dokaze za takvu ocjenu. Ministrica zdravstva Irena Hrstić, koja je na to mjesto postavljena usred jedne od najvećih reputacijskih kriza zdravstva, priprema novi pravilnik s unaprijed donesenim zaključkom - nemam ništa protiv dopunskog rada liječnika, kaže za medije, samo treba regulirati uvjete za dobivanje dozvole.

Pošto je točno tu rečenicu prije nje izgovorio doslovno svaki ministar zdravstva, možemo je smatrati čarobnim štapićem uz čiju su pomoć narasla poduzetnička medicinska carstva, dok se javno zdravstvo smanjilo do mjere njihovog predvorja. Senzacionalan slovenski pothvat donosi nadu da će iskustvo susjeda činiti protutežu službenim stavovima hrvatskih zdravstvenih vlasti i liječničkih institucija, stoga je sve što će se od sada događati od ogromnog značaja i za Hrvatsku. Bez sumnje, značajnije od svega što se kuha u kabinetu Irene Hrstić.