Istraga pučke pravobraniteljice Tene Šimonović Einwalter o slučaju smrti novinara Vladimira Matijanića ukazala je na niz manjkavosti i kontradiktornosti u postupanju Ministarstva zdravstva i Hrvatske liječničke komore, od njegovog liječenja do posljedične istrage okolnosti smrti. Utvrđeni su, primjerice, uzroci smrti, ali se stručno povjerenstvo nije bavilo širim institucionalnim nedostacima ili propustima unutar sustava zdravstva. Isti nalaz dovodi u pitanje i općenite metode rada inspekcija u zdravstvenom sustavu, čiji su kriteriji opisani kao nedovoljno jasni.
Postupanja nadležnih osoba, po njenom mišljenju, mogu voditi do nepovjerenja ne samo u način na koji su utvrđivani mogući propusti u medicinskom zbrinjavanju Matijanića, već i do nepovjerenja u cijeli zdravstveni sustav.
Pravobraniteljica je posredno ukazala i na svojevrsnu opstrukciju u njenom radu. Otkrila je da je Ministarstvo zdravstva pod upravom Vilija Beroša tijekom istrage njenom uredu dostavljalo djelomične informacije izvan rokova, premda ih je zakon obvezivao na punu suradnju. Iako im je još u travnju poslala završni dopis o ovom predmetu, odgovor joj i dalje nisu poslali.
Poklonjena vjera
U opširnom obrazloženju, objavljenom na stranicama pravobraniteljice, navela je da se stručno mišljenje inspekcije i povjerenstva Ministarstva zdravstva, koje nije pronašlo značajne propuste sustava, temeljilo isključivo na iskazima liječnika i drugih zdravstvenih radnika neposredno uključenih u Matijanićevo medicinsko zbrinjavanje. "Ti navodi nisu dodatno provjeravani te im je, bez detaljnije analize ili utvrđenja mogućih propusta, poklonjena puna vjera", stoji u dokumentu, u kojem se dodaje da je nalaz trebao uključivati sve dostupne izvore informacija, poput izjava članova obitelji, što u ovom slučaju nije učinjeno.
Uzimanje svih informacija u obzir bilo bi, smatra, posebno značajno zato što su nalazi sugerirali odgovornost Matijanića za vlastito zdravstveno stanje. "Stručno povjerenstvo u zaključku bavilo se i ranijim postupanjima Matijanića kao pacijenta, povezujući neuzimanje terapije i necijepljenje s tragičnim ishodom, no istovremeno nisu detaljnije istraženi razlozi navedenog neuzimanja terapije i necijepljenja", piše u mišljenju pravobraniteljice, te dodaje da je osim rasvjetljavanja ovog slučaja, detaljnije razmatranje ovih pitanja potrebno i kako bi se prevenirale slične situacije u budućnosti.
Pravobraniteljica pronalazi kontradiktornosti i u činjenici da je prema stručnom mišljenju HLK do smrti Matijanića došlo zbog niza okolnosti, kao što su izostanak antivirusnog liječenja za COVID-19, neuzimanja terapije za osobne kronične bolesti, necijepljenost protiv COVID-a i pozitivan COVID nalaz. "No, ostalo je nejasno je li antivirusni lijek bio dostupan, odnosno pitanje je kako bi uopće Matijanić bio bolnički liječen antivirusnim lijekom s obzirom na to da on, prema očitovanju KBC-a Split, u tom razdoblju nije bio dostupan", konstatirala je.
Suprotno tome, podsjetila je da na navod Ministarstva prema kojem je toga dana na raspolaganju bio lijek Ronapreve u količinama dostatnim za liječenje 820 pacijenata. "Međutim, KBC Split pak ističe da se taj lijek tada već duže vrijeme nije preporučivao za liječenje COVID-19, i to ne samo prema smjernicama Ministarstva zdravstva, već i međunarodnim smjernicama i uputama samog proizvođača", rekla je.
Gdje je terapija
Naglasila je da je HLK u svom stručnom mišljenju zaključila kako je, među ostalim uzrocima, izostanak antivirusnog liječenja za COVID-19 doveo do tragičnog ishoda, ali da niti Povjerenstvo za stručna pitanja i stručni nadzor HLK, niti stručno povjerenstvo pri Ministarstvu zdravstva nisu ispitali zašto je terapija u slučaju Matijanića izostala.
Pravobraniteljica smatra da je neodgovoreno ostalo i pitanje koji je protokol postupanja s pacijentima zaraženima virusom SARS-CoV-2 koji imaju povećani rizik od lošijeg ishoda, s obzirom na prijašnje zdravstveno stanje i cijepni status te koji su kriteriji za odluku o nužnosti hospitalizacije pacijenta zaraženog virusom. Cijeli slučaj je, po njoj, ukazao i na važnost dostupnosti relevantnih zdravstvenih podataka o pacijentima različitim liječnicima. Naime, iz zaprimljenih očitovanja razvidno je da zdravstveni djelatnici nisu imali sve podatke o pacijentu u trenucima kada je tražio pomoć.
"Sve navedeno pokazuje kako cjelokupnim postupanjem Ministarstva još uvijek nije odgovoreno na pitanja je li pacijentu pravovremeno pružena zdravstvena zaštita, kao niti je li temeljem nalaza obdukcije procijenjeno kada su se razvila medicinska stanja koja su dovela do njegove smrti", zaključili su u Uredu pravobraniteljice.
Preporuke Ministarstvu zdravstva
Po mišljenju pučke pravobraniteljice, ovaj slučaj stavio je u fokus i pitanje načina rada zdravstvene inspekcije Ministarstva zdravstva, u smislu postupanja prema pritužbama građana, zato što predmeti u kojima je pravobraniteljica postupala pokazuju kako nije jasno prema kojim kriterijima se odlučuje o načinu postupanja temeljem takvih pritužbi.
Na temelju ispitnog postupka koji je provela, pučka pravobraniteljica je Ministarstvu zdravstva izdala preporuke da proširi nadzor u slučaju Matijanić tako da se u obzir uzmu i drugi izvori saznanja; da detaljno istraži sve okolnosti koje su bile čimbenici tragičnog ishoda i tek nakon toga donese stručno mišljenje; da propiše jasne kriterije postupanja zdravstvene inspekcije kako bi se svaka pritužba ispitala objektivno ujednačeno i kvalitetno; da osigura pravovremenu dostupnost lijekova; da se redovito organiziraju edukacije za zdravstvene djelatnike o pravima pacijenata te ponašanju i komunikaciji prema pacijentima i da ubuduće pučkoj pravobraniteljici u roku dostavljaju svu traženu dokumentaciju i informacije.
